地域産業保健センター(地域窓口)

3.長時間労働者に対する面接指導を希望される方

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長時間労働者に対する面接指導を希望される方は

  • 利用申込書
  • 医師による面接指導申出書(本人記載)
  • 勤務状況報告書(事業者・担当者記載)
  • 面接指導自己チェック票(本人記載)
  • 健康相談記録票(太枠部分のみ、対象者毎に1枚)
  • 直近の健康診断結果票

以上の6点が必要です。

まず最初に利用申し込み書のみを必要事項を記入して当センター地域窓口へFAX送信して下さい。
(FAX 092-414-5239)

利用申し込み書《PDF》

FAXを拝見させていただいた後、残り5点の提出書類(医師による面接指導申出書勤務状況報告書面接指導自己チェック票健康相談記録票および直近の健康診断結果票)につきましては担当者がお電話で 詳しくご説明いたします。

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