地域産業保健センター（地域窓口）
３．長時間労働者に対する面接指導を希望される方
長時間労働者に対する面接指導を希望される方は
- 利用申込書
- 医師による面接指導申出書(本人記載)
- 勤務状況報告書(事業者・担当者記載)
- 面接指導自己チェック票(本人記載)
- 健康相談記録票(太枠部分のみ、対象者毎に１枚)
- 直近の健康診断結果票
以上の6点が必要です。
まず最初に利用申し込み書のみを必要事項を記入して当センター地域窓口へFAX送信して下さい。
(FAX 092-414-5239)
FAXを拝見させていただいた後、残り5点の提出書類(医師による面接指導申出書、勤務状況報告書、面接指導自己チェック票、健康相談記録票および直近の健康診断結果票)につきましては担当者がお電話で 詳しくご説明いたします。
